O medicamento ABEMACICLIBE, comercializado sob o nome VERNEZIOS, é indicado em combinação com terapia endócrina para o tratamento de pacientes adultos diagnosticados com câncer de mama precoce. Esse tratamento é recomendado para tumores com elevado risco de recorrência, que sejam receptor hormonal positivo (HR+), receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2-) e com linfonodo positivo.
Após diversos estudos clínicos comprovarem a eficácia desse medicamento no combate ao câncer de mama, ele foi registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto, embora o medicamento tenha registro na Anvisa, ele consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas para casos muito específicos de câncer de mama. Essa restrição pode levar os planos de saúde a negarem o fornecimento, especialmente por se tratar de um medicamento de alto custo.
Contudo, é importante destacar que, mesmo não constando no Rol da ANS para todos os tipos de câncer de mama, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva pela justiça quando há prescrição médica. Afinal, cabe ao médico determinar o tratamento mais indicado para o paciente, levando em conta sua condição clínica e necessidades específicas.
JUSTIÇA DETERMINA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NO PRAZO DE 5 DIAS
Diagnosticada com câncer de mama, uma cliente do escritório Ferraro Neto Advogados, enfrentou a negativa de fornecimento do medicamento pela Sul América. Como o câncer é uma doença progressiva e se não tratada a tempo pode ocasionar a morte do paciente, não restou alternativa à paciente, senão ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, para garantir a cobertura do tratamento.
A ação foi rapidamente proposta e, em menos de 48 horas, foi proferida decisão liminar pela juíza da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Santana da Comarca de São Paulo que analisou o processo e determinou o fornecimento do medicamento Abemaciclibe (Vernezios) nos exatos termos da prescrição médica, assim decidindo a magistrada:
“Trata-se de pedido tutela antecipada de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA XXXXXXXX em face de SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE, aduzindo, em breve síntese, que a parte autora foi diagnosticado, em meados de fev/2023, com câncer de mama, já tendo se submetido a cirurgia e quimioterápicos, e visando controlar a doença, em 11.12.2023 a médica que acompanha o tratamento da autora prescreveu o quimioterápico oral “Abemaciclibe 150 mg, um comprimento de 12/12h, via oral” e “Letrozol 2,5mg contínuo – tomar 1 comprimido ao dia, via oral”, junto com detalhado relatório médico inclusive com embasamento científico.
Entretanto, houve negativa de cobertura pelo réu, sob justificativa de “não atender a diretriz de utilização (DUT) do Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS”
(…)
Dessa forma, presentes os requisitos legais, concedo a tutela antecipada de urgência, para o fim de impor à ré o dever de autorizar e custear o uso do medicamento “Abemaciclibe 150 mg, um comprimento de 12/12h, via oral – contínuo” e do medicamento “Letrozol 2,5mg contínuo – tomar 1 comprimido ao dia, via oral”, conforme determinado pela médica que assiste a parte autora (fls. 48), sem ônus para ela, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00.”
SAIBA O QUE FAZER DIANTE DA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE
Se você receber uma negativa do seu plano de saúde, siga estas etapas para proteger seus direitos:
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- Registre a negativa: Faça contato com a operadora do plano de saúde e anote todos os protocolos de atendimentos. Peça para que expliquem detalhadamente o motivo da recusa.
- Documente todos os contatos realizados: Registre datas, horários e nomes dos atendentes com quem você conversou.
- Grave as conversas telefônicas: Se possível, use outro aparelho celular ou gravador para gravar a conversa do início ao fim.
- Reúna o máximo de provas: Colete os documentos relacionados à negativa e todos os que comprovem a necessidade de cobertura, como relatórios médicos, exames e laudos.
- Reclame na ANS: Se a operadora não resolver o problema e não for caso de urgência, faça uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Consulte um advogado: Caso a situação persista, procure um advogado especializado em ações contra plano de saúde para ingressar com uma ação judicial.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA PROPOR UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por intermédio de uma ação judicial com pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a autorizar a realização de exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames: Esses documentos justificam a necessidade do tratamento prescrito.
- Comprovação da recusa do plano de saúde: Protocolos de ligações; Troca de e-mails; Cartas; Negativa por escrito (se tiver); Gravação das conversas (se tiver).
- Documentos pessoais: Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF e Comprovante de endereço
- Contrato do plano de saúde: Tenha uma cópia do contrato à disposição.
- Comprovantes de pagamento: Os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Lembre-se de manter esses documentos organizados e acessíveis para facilitar e agilizar o processo. Destacamos aqui a importância do relatório médico, um documento detalhado em que o médico descreve o quadro clínico do paciente. O relatório médico deve justificar claramente a importância e a urgência do tratamento, visando resguardar a vida do paciente. Quanto mais detalhes o relatório contiver, maiores serão as chances de obter a liminar para realizar o tratamento.
Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é contratar um advogado para defender seus interesses. É crucial buscar um profissional especializado na área da saúde, pois são os pequenos detalhes que farão toda a diferença para o sucesso na liminar e na procedência dos pedidos do processo.
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo e Ferraro Neto Advogados (Escritório especializado em Direito à Saúde)
Por Tyrso Renato Ferraro Neto, advogado inscrito nos quadros da OAB/SP n.º 247.990.
Advogado especialista em Direito à Saúde, atuante em São Paulo/SP.
Advogado há mais de 15 anos no Estado de São Paulo, formado pela Universidade FMU (Faculdades Metropolitas Unidades) e com larga experiência em direito à saúde.
E-mail: contato@ferraroneto.com.br
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