PLANO DE SAÚDE NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A É OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO OPDIVO® (NIVOLUMABE) PARA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LINFOMA DE HODGKIN
Fornecimento de medicamento para tratamento oncológico de alto custo: Tribunal de Justiça de São Paulo obrigou a operadora de plano de saúde NOTRE DAME INTERMÉDICA a fornecer o medicamento que foi negado sob o argumento de tratamento experimental.
Analisando o caso de negativa indevida de medicamento oncológico, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, de relatoria do Desembargador CLAUDIO GODOY, ponderou que a operadora não poderia recusar o medicamento diante do seu caráter experimental e sem comprovação científica.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM OPDIVO® NIVOLUMABE
O Nivolumabe é um medicamento utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer. Pertence à classe dos inibidores de checkpoint imunológico. Sua ação consiste em bloquear a proteína chamada PD-1, que normalmente impediria o sistema imunológico de atacar células cancerígenas.
O medicamento Nivolumabe atua ajudando o sistema imunológico a combater as células cancerosas, sendo uma forma de imunoterapia.
Aqui estão algumas das indicações específicas para o uso do Nivolumabe, lembrando que o medicamento pode ser prescrito para outros tipos de câncer conforme avaliação médica:
- Melanoma avançado: É indicado para o tratamento de melanoma avançado (irressecável ou metastático) quando usado em monoterapia.
- Câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC): Pode ser usado no tratamento de NSCLC localmente avançado ou metastático com progressão após quimioterapia à base de platina. Pacientes com mutação EGFR ou ALK devem ter progredido após tratamento com anti-EGFR e anti-ALK antes de receber este medicamento.
- Carcinoma de células renais avançado: É indicado após terapia antiangiogênica prévia.
- Linfoma de Hodgkin clássico (LHc): Também é utilizado no tratamento de pacientes com LHc em recidiva ou refratário após transplante autólogo de células-tronco seguido de tratamento com brentuximabe vedotina.
ENTENDA O CASO
Um paciente da operadora NOTRE DAME INTERMÉDICA foi diagnosticado com linfoma de Hodgkin e esclerose nodular. Seu médico prescreveu nivolumabe para o tratamento da doença. No entanto, o medicamento, de custo elevado, foi negado pela operadora de plano de saúde, alegando falta de respaldo na bula off-label e reconhecimento dos órgãos reguladores nacionais.
Diante dessa negativa indevida, o paciente ingressou com um processo judicial para contestar a atitude abusiva da operadora.
ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Ao ajuizar a ação, o pedido liminar foi deferido pelo juiz de primeira instância, determinando o fornecimento imediato do medicamento. Isso possibilitou a continuidade do tratamento, oferecendo ao paciente a esperança de combater a terrível enfermidade que o aflige.
Inconformada com a decisão liminar, a operadora de plano de saúde recorreu da decisão e o caso foi analisado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Ao analisar o recurso, o Tribunal destacou que a recusa era abusiva e indevida, sinalizando que:
“(…) não parece justificada a recusa lastreada no caráter experimental dos medicamentos prescritos, sabida a utilização cada vez mais variada de drogas como as que receitadas ao paciente. Inegável a potencialidade cada vez maior de utilização de medicamentos com a mais diversificada finalidade, não se circunscrevendo à sua pertinência originária, reitere-se, nem por isso, a priori, nelas se entrevendo natureza experimental. E medicamentos estes, de resto, não raro de há muito conhecidos.
Por outro lado, a natureza experimental deve ser tomada como atinente a tratamento ou remédios ainda em fase de teste, desconhecidos do atendimento comum aos pacientes, o que no caso não se infere, tanto mais havida recomendação médica de profissional que cuidava do autor (fls. 48 da origem), indicativa do uso normal da droga.”
Adiante, ponderou: “Ademais, se o procedimento visa ao tratamento ou mesmo à cura de determinado quadro clínico, justamente o apresentado pelo paciente, assim se se trata de procedimento medicamente indicado para enfrentar doença coberta, então descabe
exclusão, sob pena de se erigir uma daquelas cláusulas chamadas perplexas, que privam o negócio de seu efeito básico, e sem dúvida frustra a legítima expectativa do consumidor, em evidente afronta ao preceito do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (…)”
Como tratava-se de medida liminar, o Tribunal entendeu que por ora era o caso de manter a decisão liminar, devendo o processo prosseguir com seu curso normal.
SAIBA O QUE FAZER DIANTE DA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE
Embora o caso em questão seja extraído de uma decisão liminar, que pode eventualmente ter um desfecho desfavorável aos interesses do paciente, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua maioria, entende que, em situações análogas, o medicamento deve ser fornecido.
Isso ocorre porque o médico que prescreveu a medicação possui autonomia para escolher o tratamento mais adequado ao paciente, desde que haja embasamento científico. Portanto, se o seu médico prescrever qualquer tipo de medicamento e ele for negado pelo plano de saúde, certifique-se com seu médico se a prescrição está respaldada em estudos científicos e, se for o caso, exerça o seu direito para obter o melhor tratamento possível. Não importa o custo do medicamento, sua saúde em primeiro lugar.
Assim, se você receber uma negativa do seu plano de saúde em fornecer medicamento prescrito, siga estas etapas para proteger seus direitos:
- Registre a negativa: Faça contato com a operadora do plano de saúde e anote todos os protocolos de atendimentos. Peça para que expliquem detalhadamente o motivo da recusa.
- Documente todos os contatos realizados: Registre datas, horários e nomes dos atendentes com quem você conversou.
- Grave as conversas telefônicas: Se possível, use outro aparelho celular ou gravador para gravar a conversa do início ao fim.
- Reúna o máximo de provas: Colete os documentos relacionados à negativa e todos os que comprovem a necessidade de cobertura, como relatórios médicos, exames e laudos.
- Reclame na ANS: Se a operadora não resolver o problema e não for caso de urgência, faça uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Consulte um advogado: Caso a situação persista, procure um advogado especializado em ações contra plano de saúde para ingressar com uma ação judicial.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA PROPOR UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso você receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por intermédio de uma ação judicial com pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a autorizar a realização de exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames: Esses documentos justificam a necessidade do tratamento prescrito.
- Comprovação da recusa do plano de saúde: Protocolos de ligações; Troca de e-mails; Cartas; Negativa por escrito (se tiver); Gravação das conversas (se tiver).
- Documentos pessoais: Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF e Comprovante de endereço
- Contrato do plano de saúde: Tenha uma cópia do contrato à disposição.
- Comprovantes de pagamento: Os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Lembre-se de manter esses documentos organizados e acessíveis para facilitar e agilizar o processo. Destacamos aqui a importância do relatório médico, um documento detalhado em que o médico descreve o quadro clínico do paciente. O relatório médico deve justificar claramente a importância e a urgência do tratamento, visando resguardar a vida do paciente. Quanto mais detalhes o relatório contiver, maiores serão as chances de obter a liminar para realizar o tratamento.
Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é contratar um advogado para defender seus interesses. É crucial buscar um profissional especializado na área da saúde, pois são os pequenos detalhes que farão toda a diferença para o sucesso na liminar e na procedência dos pedidos do processo.
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo e Ferraro Neto Advogados (Escritório especializado em Direito à Saúde)
Por Tyrso Renato Ferraro Neto, advogado inscrito nos quadros da OAB/SP n.º 247.990.
Advogado especialista em Direito à Saúde, atuante em São Paulo/SP.
Advogado há mais de 15 anos no Estado de São Paulo, formado pela Universidade FMU (Faculdades Metropolitas Unidades) e com larga experiência em direito à saúde.
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