PLANO DE SAÚDE AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL É CONDENADA A FORNECER ABEMACICLIBE (VERNEZIOS) PARA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA
Fornecimento de medicamento para tratamento oncológico de alto custo: Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a operadora de plano de saúde AMIL a fornecer o medicamento e, diante da recusa indevida, condenou a pagar danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Analisando o caso de negativa indevida de medicamento oncológico, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, de relatoria do Desembargador AUGUSTO REZENDE, ponderou que a operadora Amil não poderia recusar o medicamento por não estar incluso no ROL da ANS já que a Lei 14.454/2022 afastou o rol taxativo da ANS.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ABEMACICLIBE (VERNEZIOS)
O medicamento ABEMACICLIBE, comercializado sob o nome VERNEZIOS, é indicado em combinação com terapia endócrina para o tratamento de pacientes adultos diagnosticados com câncer de mama precoce. Esse tratamento é recomendado para tumores com elevado risco de recorrência, que sejam receptor hormonal positivo (HR+), receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2-) e com linfonodo positivo.
Após diversos estudos clínicos comprovarem a eficácia desse medicamento no combate ao câncer de mama, ele foi registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto, embora o medicamento tenha registro na Anvisa, ele consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas para casos muito específicos de câncer de mama. Essa restrição pode levar os planos de saúde a negarem o fornecimento, especialmente por se tratar de um medicamento de alto custo.
Contudo, é importante destacar que, mesmo não constando no Rol da ANS para todos os tipos de câncer de mama, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva pela justiça quando há prescrição médica. Afinal, cabe ao médico determinar o tratamento mais indicado para o paciente, levando em conta sua condição clínica e necessidades específicas.
ENTENDA O CASO
Uma cliente da operadora de plano de saúde Amil, foi diagnosticada com câncer de mama, mais precisamente com Carcinoma Lobular Pleomórfico, com acometimento dos linfonodos em grau III. Após ser submetida a cirurgia para retirada dos tumores, para a segunda etapa do tratamento, o médico responsável indiciou a hormonioterapia, prescrevendo dois medicamentos em comprimidos: Letrozol (2,5mg) e Abemaciclibe (50mg).
A operadora de plano de saúde recusou o fornecimento do Abemaciclibe, que tem um custo bastante elevado, alegando que o medicamento não faz parte do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Diante da negativa indevida, a paciente ingressou com um processo judicial para afastar a atitude abusiva por parte da operado de saúde Amil.
O QUE O JUDICIÁRIO ENTENDEU
Ao ingressar com a ação, o pedido liminar foi deferido pelo juiz de primeiro grau e o medicamento Abemaciclibe foi fornecido de forma imediata, possibilitando a continuidade do tratamento, devolvendo a paciente a chance de combater a terrível moléstia que lhe acometia.
O processo teve seu prosseguimento regular e foi julgado procedente, condenando o fornecimento do medicamento a favor da paciente nos exatos termos da indicação médica e reconheceu também que a negativa em fornecer o medicamento ocasionou danos morais, condenando a AMIL ao pagamento de R$ 5.000,00.
Ambas as partes recorreram, a Amil para afastar as condenações e a paciente para majorar os danos morais.
Ao analisar os recursos, o Tribunal de Justiça de São Paulo, ressaltou que a recusa era indevida, apontando que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), observou que o rol de procedimentos da ANS não é absoluto e ressaltou que: “em 22.09.2022 entrou em vigor a Lei
nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS.”
Adiante, ponderou:
“À vista de expressa requisição médica, a negativa de cobertura de medicamento tido por indispensável aos cuidados da autora, portadora de câncer de mama, mostra-se abusiva, sobretudo porque contrária ao princípio da boa-fé objetiva.
No caso em exame, o profissional que atende a paciente atestou que a utilização do fármaco Verzenios (Abemaciclibe) mostra-se imprescindível para a melhora do seu estado de saúde (fls. 29/31).
Certo é que a requerida não demonstrou, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC), a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico da autora, e nem tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada à beneficiária, prevista no rol da ANS, que
apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da grave moléstia que a acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada.”
Com relação aos danos morais, entendeu o Tribunal que o valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juiz da primeira instância era insuficiente para ressarcir a paciente pelos danos morais sofridos, majorando-os para R$ 10.000,00, assim justificando:
“Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal objetivo para sua fixação, devem-se levar em consideração as condições econômicas das partes, as consequências do ato, a intensidade da culpa e a circunstância de haver ou não sido concedida, cumulativamente, indenização pelo dano patrimonial.
Além do caráter compensatório, há de ser ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima.
Observados esses critérios, entendo que a indenização por dano moral fixada pela sentença encontra-se aquém do razoável. Deve, pois, ser majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que está em consonância com os critérios adotados por esta C. Câmara em casos análogos e que deve ser corrigido do presente arbitramento.”
SAIBA O QUE FAZER DIANTE DA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE
Se você receber uma negativa do seu plano de saúde, siga estas etapas para proteger seus direitos:
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- Registre a negativa: Faça contato com a operadora do plano de saúde e anote todos os protocolos de atendimentos. Peça para que expliquem detalhadamente o motivo da recusa.
- Documente todos os contatos realizados: Registre datas, horários e nomes dos atendentes com quem você conversou.
- Grave as conversas telefônicas: Se possível, use outro aparelho celular ou gravador para gravar a conversa do início ao fim.
- Reúna o máximo de provas: Colete os documentos relacionados à negativa e todos os que comprovem a necessidade de cobertura, como relatórios médicos, exames e laudos.
- Reclame na ANS: Se a operadora não resolver o problema e não for caso de urgência, faça uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Consulte um advogado: Caso a situação persista, procure um advogado especializado em ações contra plano de saúde para ingressar com uma ação judicial.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA PROPOR UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso você receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por intermédio de uma ação judicial com pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a autorizar a realização de exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames: Esses documentos justificam a necessidade do tratamento prescrito.
- Comprovação da recusa do plano de saúde: Protocolos de ligações; Troca de e-mails; Cartas; Negativa por escrito (se tiver); Gravação das conversas (se tiver).
- Documentos pessoais: Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF e Comprovante de endereço
- Contrato do plano de saúde: Tenha uma cópia do contrato à disposição.
- Comprovantes de pagamento: Os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Lembre-se de manter esses documentos organizados e acessíveis para facilitar e agilizar o processo. Destacamos aqui a importância do relatório médico, um documento detalhado em que o médico descreve o quadro clínico do paciente. O relatório médico deve justificar claramente a importância e a urgência do tratamento, visando resguardar a vida do paciente. Quanto mais detalhes o relatório contiver, maiores serão as chances de obter a liminar para realizar o tratamento.
Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é contratar um advogado para defender seus interesses. É crucial buscar um profissional especializado na área da saúde, pois são os pequenos detalhes que farão toda a diferença para o sucesso na liminar e na procedência dos pedidos do processo.
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo e Ferraro Neto Advogados (Escritório especializado em Direito à Saúde)
Por Tyrso Renato Ferraro Neto, advogado inscrito nos quadros da OAB/SP n.º 247.990.
Advogado especialista em Direito à Saúde, atuante em São Paulo/SP.
Advogado há mais de 15 anos no Estado de São Paulo, formado pela Universidade FMU (Faculdades Metropolitas Unidades) e com larga experiência em direito à saúde.
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